抗生素耐藥性問題已成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)。我國是世界上濫用抗生素最為嚴(yán)重的國家之一，耐藥菌引起的醫(yī)院感染人數(shù)，已占到住院感染患者總?cè)藬?shù)的30%左右。臨床分離的一些細(xì)菌如大腸埃希菌對(duì)環(huán)丙沙星耐藥性已居世界首位。因此，有專家預(yù)言，我國有可能率先進(jìn)入“后抗生素時(shí)代”，亦即回到抗生素發(fā)現(xiàn)之前的時(shí)代。耐藥菌另一個(gè)危害是可以在不同地區(qū)、國家間的人群之間傳播。因此，只有建立地區(qū)、國家乃至國際間細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并控制耐藥菌的傳播。我國自上世紀(jì)90年代初開展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)研究以來，積累了大量第一手資料，也取得了很多重要成果，2001年全球已報(bào)道的300多種β內(nèi)酰胺酶中，就包括我國學(xué)者報(bào)告的種類。另外，在超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）研究方面確認(rèn)我國ESBLs種類與國外不同，主要是CTX-M，其次是SHV型，而國外常見的TEM型在我國則很少見。我國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)工作經(jīng)過十幾年發(fā)展，不僅造就了一批高素質(zhì)科研隊(duì)伍，也使我國的細(xì)菌鑒定水平顯著提高、藥敏試驗(yàn)方法逐步標(biāo)準(zhǔn)化、耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的管理也基本實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)化。然而，在肯定我國抗生素耐藥性監(jiān)測(cè)研究取得重要進(jìn)展的同時(shí)，也應(yīng)該注意到在耐藥性監(jiān)測(cè)工作中存在的一些問題。
一、耐藥性監(jiān)測(cè)工作還不能適應(yīng)抗感染治療需要
統(tǒng)計(jì)資料顯示，在我國約有80%的住院患者使用了抗菌藥物，其中臨床醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)給予抗菌藥物治療者約占86%。之所以造成這種情況固然有臨床醫(yī)師本身用藥習(xí)慣及治療經(jīng)驗(yàn)的問題，而更重要的則是細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)工作總體還不能適應(yīng)臨床抗感染治療需要。主要表現(xiàn)有以下4點(diǎn)：
（1）病原學(xué)檢驗(yàn)只強(qiáng)調(diào)結(jié)果的準(zhǔn)確性，忽視在臨床治療中的作用。病原學(xué)檢驗(yàn)的最終目的只有一個(gè)，那就是幫助臨床醫(yī)師明確感染病原并采取合理、有效地治療措施治愈感染病人。目前從采集標(biāo)本到給臨床以明確的細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果（病原學(xué)診斷和抗菌藥物敏感試驗(yàn)）一般需要2～3d，有些需時(shí)更長(zhǎng)。幾天后細(xì)菌室給臨床確實(shí)提供了一份準(zhǔn)確、可靠的病原學(xué)檢驗(yàn)報(bào)告，而此時(shí)病人的病情可能已發(fā)生變化。這份準(zhǔn)確的檢驗(yàn)報(bào)告對(duì)于病人治療而言已經(jīng)過時(shí)，失去了其應(yīng)有的價(jià)值。如果沒有對(duì)標(biāo)本質(zhì)量進(jìn)行控制，檢驗(yàn)的是一份不合格的標(biāo)本，則更談不上病原學(xué)檢驗(yàn)的臨床指導(dǎo)價(jià)值了，甚至可能誤導(dǎo)臨床進(jìn)行抗菌治療，導(dǎo)致抗生素濫用。為了及時(shí)讓臨床醫(yī)生了解病原學(xué)檢驗(yàn)情況，國內(nèi)很多細(xì)菌學(xué)專家提出分級(jí)報(bào)告制度，如根據(jù)情況可先報(bào)告涂片草蘭染色結(jié)果，再依次報(bào)告培養(yǎng)、鑒定或藥敏結(jié)果以及ESBLs的初篩、確認(rèn)結(jié)果等。網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)院的應(yīng)用也為分級(jí)報(bào)告創(chuàng)造了可能。目前很多醫(yī)院引進(jìn)了自動(dòng)化細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)儀器以及自動(dòng)化血培養(yǎng)監(jiān)測(cè)儀器。通過將這些儀器與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，可使臨床醫(yī)生在工作站隨時(shí)掌握病原學(xué)檢測(cè)情況，及時(shí)調(diào)整抗感染治療方案，最大限度地減少經(jīng)驗(yàn)用藥的盲目性。
（2）耐藥性檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)出后的跟蹤服務(wù)不到位。從國際標(biāo)準(zhǔn)化組織9000質(zhì)量管理體系角度看，細(xì)菌室發(fā)出的檢驗(yàn)報(bào)告類似售出的產(chǎn)品，究竟在臨床發(fā)揮的作用如何，還需細(xì)菌室繼續(xù)追蹤服務(wù)。當(dāng)前，細(xì)菌耐藥性研究進(jìn)展日新月異，專門從事細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)的人員頗感應(yīng)接不暇，更不要說非專業(yè)的臨床醫(yī)生了。細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)人員應(yīng)積極主動(dòng)宣傳病原學(xué)以及細(xì)菌耐藥性方面的新進(jìn)展，協(xié)助臨床醫(yī)生理解耐藥性檢測(cè)結(jié)果的意義，最大限度地發(fā)揮細(xì)菌室在抗感染治療中的作用。
（3）存在耐藥性監(jiān)測(cè)脫離臨床現(xiàn)象。細(xì)菌耐藥性檢測(cè)或耐藥性監(jiān)測(cè)應(yīng)密切結(jié)合臨床抗感染治療實(shí)際，否則就失去了指導(dǎo)臨床抗感染治療的意義。如腸球菌對(duì)高濃度氨基糖甙類耐藥的檢測(cè)，可用于預(yù)測(cè)氨基糖甙類與作用于細(xì)胞壁抗生素如青霉素、氨芐西林、萬古霉素等，是否對(duì)難治性腸球菌感染有協(xié)同治療作用。該試驗(yàn)一般局限于從血液、腦脊液或骨髓、關(guān)節(jié)液分離的腸球菌。引起其他部位如尿道、傷口等感染的腸球菌，通常不用這兩種抗生素聯(lián)合治療。但某些相關(guān)耐藥性分析文章中，真正從血液、腦脊液中分離的腸球菌并不多，大多數(shù)是從尿等其他標(biāo)本分離的菌株。由于菌株數(shù)量的不同，耐藥性分析結(jié)果則不能真實(shí)反映需要進(jìn)行耐藥性監(jiān)測(cè)的菌株情況：既浪費(fèi)人力、物力，對(duì)臨床也沒有太大參考價(jià)值。
（4）耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果與臨床療效不一致。最明顯的例子是大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)社區(qū)獲得性肺類的治療。耐藥性監(jiān)測(cè)顯示，肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥性普遍較高。國內(nèi)報(bào)道對(duì)紅霉素的耐藥率在40%以上，有些地區(qū)高達(dá)90.1%。我們最近對(duì)115株肺類鏈球菌檢測(cè)結(jié)果顯示，阿奇霉素的耐藥率達(dá)67.8%。從耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果看此類藥物已不適合對(duì)社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療，但臨床應(yīng)用仍顯示相當(dāng)好的療效。原因是阿奇霉素在肺組織中的濃度分布遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血清中的濃度。按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)NCCLS藥敏折點(diǎn)（以血清濃度為基礎(chǔ)），體外試驗(yàn)可能報(bào)告耐藥，但組織濃度仍然有效。另外，還有頭孢克洛，由于在藥敏培養(yǎng)基中容易降解，35℃培養(yǎng)24h僅有10%的藥物具有活性，而因造成最低抑菌濃度（MIC）偏高現(xiàn)象。但臨床應(yīng)用顯示對(duì)肺炎鏈球菌仍有顯著殺菌活性。因此，NCCLS2000年已將頭孢克洛對(duì)肺炎鏈球菌的敏感折點(diǎn)進(jìn)行了修改。類似情況在其他抗生素中也可能存在，如肺炎鏈球菌對(duì)青霉素和頭胞菌素的耐藥判斷折點(diǎn)，根據(jù)疾病不同有所差異。出現(xiàn)耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果與臨床療效不一致固然有藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)問題，如果在進(jìn)行耐藥性分析時(shí)，能緊密聯(lián)系臨床，結(jié)合抗生素藥代動(dòng)力學(xué)（PK）和藥效動(dòng)力學(xué)（PU）特點(diǎn)，應(yīng)該不難發(fā)現(xiàn)并解決類似問題，從而使耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果更能反映實(shí)際臨床耐藥性。
二、使用NCCIS標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范可能造成錯(cuò)誤
我國檢測(cè)細(xì)菌抗生素耐藥性原則上采用NCCLS推薦的方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)，其中臨床細(xì)菌室應(yīng)用最多的是簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的紙片擴(kuò)散（K-B）法。但應(yīng)注意的是，不是所有細(xì)菌都適合用該方法檢測(cè)耐藥性。在國內(nèi)很多細(xì)菌室由于工作流程問題（細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)同時(shí)進(jìn)行）或覺得用檢測(cè)MIC方法麻煩，即使不能用K-B法檢測(cè)耐藥性的細(xì)菌，仍然向臨床報(bào)告藥敏結(jié)果或進(jìn)行耐藥性分析。發(fā)酵菌K-B法藥敏試驗(yàn)只有緣膿假單胞菌和不動(dòng)肝菌屬的判斷標(biāo)準(zhǔn)，其他非發(fā)酵菌，如嗜麥芽窄食單胞菌等NCCLS建議用（MIC方法）檢測(cè)耐藥性。其結(jié)果的可靠性可想而知，更談不上指導(dǎo)臨床合理用藥了。國內(nèi)一些耐藥性分析報(bào)告中，不管NCCLS有無該菌的判斷標(biāo)準(zhǔn)，仍冠以按照NCCLS標(biāo)準(zhǔn)操作和判斷結(jié)果。有些過時(shí)的NCCLS標(biāo)準(zhǔn)仍在被引用。這種不規(guī)范使用NCCLS標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)象應(yīng)予重視和糾正，以避免誤導(dǎo)臨床錯(cuò)用抗生素。
三、微生物檢驗(yàn)基礎(chǔ)知識(shí)有待進(jìn)一步提高
隨著對(duì)細(xì)菌耐藥性問題的重視和認(rèn)識(shí)的不斷深入，不僅細(xì)菌學(xué)工作者在進(jìn)行細(xì)菌耐藥性研究，也有很多臨床和藥學(xué)工作者加入其中，從不同角度來探討這一問題，從而加快了細(xì)菌耐藥性研究的步伐。但由此而暴露的一些問題也值得關(guān)注。在細(xì)菌耐藥性分析中，一些計(jì)算機(jī)分析軟件的應(yīng)用如世界衛(wèi)生組織提供的WHONET軟件，確實(shí)方便各種相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。但該軟件收集的數(shù)據(jù)是細(xì)菌室常規(guī)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，會(huì)因?yàn)椴僮骷夹g(shù)等原因出現(xiàn)一些菌種鑒定與藥敏試驗(yàn)不符的結(jié)果。如果微生物檢驗(yàn)基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)或?qū)σ恍┘?xì)菌耐藥性不了解，就無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決這些問題，就會(huì)出現(xiàn)諸如肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林、嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)亞胺培南，本來是天然耐藥卻報(bào)告成敏感，金黃色葡萄球菌“耐萬古霉素”，未經(jīng)確認(rèn)便輕率報(bào)告的現(xiàn)象。因此，希望在進(jìn)行耐藥性分析，多參考一些微生物檢驗(yàn)的基礎(chǔ)專業(yè)書籍或向有關(guān)專家請(qǐng)教，以減少或避免類似問題的出現(xiàn)。